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To All Applicants: Culpeper Human Services/Kid Central/Early Head Start is a federally funded program serving infants and toddlers under the age of 3, and pregnant women. Early Head Start provides early, continuous, intensive, and comprehensive child development and family support services to low-income infants and toddlers and their families, and pregnant women and their families. For more information call: 540-829-2330
A todos los candidatos: Culpeper Human Services/ Kid central / Early Head Start es un programa federal que sirve a bebés y niños menores de 3 años, y las mujeres embarazadas. Early Head Start provee servicios de desarrollo infantil y de apoyo familiar continuos, intensivos e integrales a los niños de bajos ingresos, los niños pequeños sus familias, y las mujeres embarazadas y sus familias. Para más información puede llamar: 540-829-2330 Por favor complete y regrese la siguiente aplicación.
SexSexo
Are you an expecting mother?Madre embarazada?
Child lives withEl niño/niña vive con
Parent/Guardian Information Información de Padres/Custodios
Additional Information
Does your child have an IEP (Individualized Education Plan) with the school system?Su hijo/hija tiene un IEP (Plan de educación Individualizado)?
Does your child have a physical disability?Su hijo/hija tiene un impedimento físico?
Does your child speak English?Su hijo/hija habla Inglés?
Does the parent/guardian have any serious health related needs?El padre/madre ó custodio tiene algún problema de salud o físico?
Do you have a Social Worker or Public Heath Nurse?¿Usted tiene una trabajadora social o enfermera de salud pública?
Are you currently employed by Culpeper Human Services Head Start or Early Head Start?Trabaja usted para Culpeper Human Services Head Start ó Early Head Start?
Have any of your other children been enrolled in preschool?Ha estado su hijo, otro hijo/hija matriculado en Head Start/otro Pre escolar?
Are you presently receiving (mark all that apply)Recibe Usted (por favor marque los que recive):
Household ResidenceResidencia: Por favor indique lo que aplica
Household Profile / Perfil del Hogar
Please list all individuals who live in the home—including the child, child’s parent(s)/guardian, siblings, and other individuals living in the home.
Por favor liste todas las personas que viven en la casa incluyendo al niño/niña, padres/custodios, hermanos/hermanas, y todas otras personas viviendo en la casa, la relación con el niño/niña y su ingreso.
Household IncomeIngresos del hogar
Name / NombreBirthdate / Fecha Nacimiento Relationship to Child / Relación con niño/a Income / Ingreso Frequency / Frecuencia?
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*The program may reach out to parent through social media if contact information is not updated. *The program may adjust a family’s income to account for excessive housing costs when determining eligibility.
*El programa puede ajustar los ingresos de una familia para tener en cuenta los costos de vivienda excesivos al determinar la elegibilidad. * El programa puede comunicarse con los padres a través de las redes sociales en caso de que nuestra información de contacto no esté actualizada.
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