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To All Applicants: Culpeper Human Services/Kid Central/Early Head Start is a federally funded program serving infants and toddlers under the age of 3, and pregnant women. Early Head Start provides early, continuous, intensive, and comprehensive child development and family support services to low-income infants and toddlers and their families, and pregnant women and their families. For more information call: 540-829-2330
A todos los candidatos: Culpeper Human Services/ Kid central / Early Head Start es un programa federal que sirve a bebés y niños menores de 3 años, y las mujeres embarazadas. Early Head Start provee servicios de desarrollo infantil y de apoyo familiar continuos, intensivos e integrales a los niños de bajos ingresos, los niños pequeños sus familias, y las mujeres embarazadas y sus familias. Para más información puede llamar: 540-829-2330 Por favor complete y regrese la siguiente aplicación.
Child's Name
Nombre de Niño/Niña
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
Sex
Sexo
Male / Hombre
Female / Mujer
Are you an expecting mother?
Madre embarazada?
Yes
No
Due Date
Fecha de Parto
Address
Dirección
0
/
Elementary School District
Distrito Escolar
Select An Option
Sycamore Park Elementary School
Farmington Elementary School
Yowell Elementary School
A. G. Richardson Elementary School
Pearl Sample Elementary School
Emerald Hill Elementary School
Other
Child lives with
El niño/niña vive con
Mom/Madre
Dad/Padre
Grandparents/Abuelos
Foster Parents/Custodios
Other/Otro
If other, please explain
Otro (por favor explique)
0
/
Parent/Guardian Information Información de Padres/Custodios
Mother's Name
Nombre de Madre
Date of Birth
Feche de Nacimiento
Address
Dirección
0
/
Mother's Email
Correo electrónico
Home Phone
Teléfono de Casa
Cell Phone
Celular
Mother's Employer
Trabajo
Work Phone
Teléfono de Trabajo
Highest Level of Education Completed
Nivel más alto de escuela completado
Father's Name
Nombre de Padre
Date of Birth
Feche de Nacimiento
Address
Dirección
0
/
Father's Email
Correo electrónico
Home Phone
Teléfono de Casa
Work Phone
Teléfono de Trabajo
Cell Phone
Celular
Father's Employer
Trabajo
Highest Level of Education Completed
Nivel más alto de escuela completado
Additional Information
Does your child have an IEP (Individualized Education Plan) with the school system?
Su hijo/hija tiene un IEP (Plan de educación Individualizado)?
Yes
No
Does your child have a physical disability?
Su hijo/hija tiene un impedimento físico?
Yes
No
If Yes, please explain
Sí, por favor explique
Does your child speak English?
Su hijo/hija habla Inglés?
Yes
No
Does the parent/guardian have any serious health related needs?
El padre/madre ó custodio tiene algún problema de salud o físico?
Yes
No
Do you have a Social Worker or Public Heath Nurse?
¿Usted tiene una trabajadora social o enfermera de salud pública?
Yes
No
Are you currently employed by Culpeper Human Services Head Start or Early Head Start?
Trabaja usted para Culpeper Human Services Head Start ó Early Head Start?
Yes
No
Have any of your other children been enrolled in preschool?
Ha estado su hijo, otro hijo/hija matriculado en Head Start/otro Pre escolar?
Yes
No
If Yes, name of school?
Sí, Nombre de Escuela
Are you presently receiving (mark all that apply)
Recibe Usted (por favor marque los que recive):
TANF
Unemployment / Desempleo
Medicaid
FAMIS
VIEW
SSI
WIC
SNAP
Section 8
Child Care Assistance / Asistencia para cuido
None
Household Residence
Residencia: Por favor indique lo que aplica
Rent / Rento
Own Home / soy dueño de mi casa
Other / Otro
Individuals who lack a fixed, regular, and adequate nighttime residence / Individuos que no tienen residencia fija, regular ó adecuada
If Other, explain
Otro (por favor explique)
0
/
Household Profile / Perfil del Hogar
Please list all individuals who live in the home—including the child, child’s parent(s)/guardian, siblings, and other individuals living in the home.
Por favor liste todas las personas que viven en la casa incluyendo al niño/niña, padres/custodios, hermanos/hermanas, y todas otras personas viviendo en la casa, la relación con el niño/niña y su ingreso.
Household Income
Ingresos del hogar
Name / Nombre
Birthdate / Fecha Nacimiento
Relationship to Child / Relación con niño/a
Income / Ingreso
Frequency / Frecuencia?
×
+ Add Row
(1)
*The program may reach out to parent through social media if contact information is not updated. *The program may adjust a family’s income to account for excessive housing costs when determining eligibility.
*El programa puede ajustar los ingresos de una familia para tener en cuenta los costos de vivienda excesivos al determinar la elegibilidad. * El programa puede comunicarse con los padres a través de las redes sociales en caso de que nuestra información de contacto no esté actualizada.
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