Aplicación

Registration/Application for Culpeper County Schools and Early Head Start

A todos los candidatos:

Culpeper Human Services/ Kid central / Early Head Start es un programa federal que sirve a bebés y niños menores de 3 años, y las mujeres embarazadas. Early Head Start provee servicios de desarrollo infantil y de apoyo familiar continuos, intensivos e integrales a los niños de bajos ingresos, los niños pequeños sus familias, y las mujeres embarazadas y sus familias Para más información puede llamar: 540-829-2330

Por favor complete y regrese la siguiente aplicación.

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1
Nombre de Niño/Niñafull name
Fecha de Nacimientomm/dd/yyyy
Sexo
Madre embarazada:
Fecha de vencimientomm/dd/yyyy
Direccióninclude ZIP
0 /
Distrito Escolar
El niño/niña vive con
Otro (por favor explique)
0 /
Información de Padres/Custodios
Nombre de Niño/Niñaparent/guardian
Madres/Custodios Feche de Nacimientomm/dd/yyyy
Direcciónif different from the child
0 /
Teléfono de CasaMamá
Teléfono de TrabajoMamá
CelularMamá
TrabajoMamá
Nivel más alto de escuela completadoMamá
Nombre de Padreparent/guardian
Padres/Custodios Feche de Nacimientomm/dd/yyyy
Direcciónif different from the child
0 /
Teléfono de CasaPapá
Teléfono de TrabajoPapá
CelularPapá
TrabajoPapá
Nivel más alto de escuela completadoPapá
Personal Information
Su hijo/hija tiene un IEP (Plan de educación Individualizado)?
Su hijo/hija tiene un impedimento físico?
Si, por favor explique
0 /
Su hijo/hija habla Ingles?
El padre/madre ó custodio tiene algún problema de salud o físico?
Usted tiene una trabjadora social o enfermera de salud pública?
He tenido otro niño/niña matriculado en preschool?
Si, Nombre de Escuela
Recibe Ustedselect all that apply
Residencia: Por favor indique lo que aplicaselect all that apply
Otro (por favor explique)
0 /

Perfil del Hogar

Por favor liste todas las personas que viven en la casa incluyendo al niño/niña, padres/ custodios, hermanos/hermanas, y todas otras personas viviendo en la casa, la relación con el niño/niña y su ingreso: 

Ingresos anuales de los padres
Otros en el hogarNombre, Feche de Nacimiento, Relación con niño/niña, Cantidad de Ingreso (frecuencia)
0 /

El programa puede comunicarse con los padres a través de las redes sociales en caso de que nuestra información de contacto no esté actualizada. 

Firmafull name of person filling out application
Fecha
Previous
Next

Keep in Touch

1401 Old Fredericksburg Rd
Culpeper, VA 22701

540 829-2330

540 829-2057

reception@culpeperhumanservices.org

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